Pendokumentasian Dalam Keperawatan

PENDOKUMENTASIAN DALAM KEPERAWATAN

 1.      Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Pendokumentasian Keperawatan  merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier, E. 1990).  Pendokumentasian pada pemberian asuhan keperawatan dapat dilakukan secara manual atau berbasis komputer. Menurut Holmas (2003) terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:

• Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui
• Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan
• Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi  (Ratna Sitorus, 2006)

 2.      Sistem Informasi Manajemen Keperawatan

Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea & Cococran,1989 dikutip oleh  Hariyati, RT.,  1999)

Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995 dikutip oleh  Hariyati, RT.,  1999) system informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan  tentang  standar dokumentasi , komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diinginkan.

Selanjutnya pendokumentasian keperawatan yang menggunakan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan, dimana fasilitas yang dibuat menjadi lebih lengkap, bahkan menurut Jasun (2006) Sistem Informasi Manajemen Keperawatan merupakan “papper less” untuk seluruh dokumen keperawatan.

SOP Initial Assesment

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE (SOP)

TINDAKAN PENGKAJIAN AWAL (INITIAL ASSESMENT) ORANG DEWASA:

SURVEI PRIMER DAN SEKUNDER

Pengertian  survei primer		Tindakan penilaian secara cepat fungsi vital penderita berdasarkan prioritas, diikuti resusitasi dan stabilisasi.
Indikasi		Pasien yang mengalami trauma dan non trauma.
Tujuan		·         Untuk mengetahui secara cepat kondisi korban ·         Untuk dapat memberikan penanganan yang cepat pada korban yang mengalami kondisi yang mengancam kehidupan
Petugas		·         Dokter ·         Perawat Registered Nurse (RN) ·         Perawat Emergency
Persiapan alat		Alat pelindung diri (APD): masker,sarung tangan.
Persiapan pasien		Amankan pasien dan lingkungan.
Prosedur 1.    Amankan pasien dan penolong dari bahaya lingkungan
2.    Penolong memasang APD (Jika memungkinkan)
3.    Kaji respon atau kesadaran dengan Sapa atau penggil korban dengan suara yang keras “ pak!, Pak!...Apa anda baik – baik saja ? lalu Tepuk atau goyang tubuh korban
4.    Kaji kepatenan airway (saluran pernafasan pasien) dengan melakukan: a.    Lihat: ·      Apakah ada benda asing di mulut korban? ·      Apakah ada penyumbatan jalan napas ·      Adakah pergerakan dada – perut waktu bernafas ·      Lihat apakah bibir sianosis? b.    Dengar: ·      Suara nafas korban, apakah normal? Adakah suara nafas tambahan: snoring, gurgling, stridor, suara parau?adakah suara nafas hilang? c.    Raba ·      Dekatkan pipi penolong dengan hidung-mulut korban, Apakah terasa hembusan nafas korban dari hidung/mulut
5.    Kaji kemampuan bernafas (breathing) dengan melakukan: d.    Lihat: ·      Pergerakan nafas korban, adakah apnoe atau takhipnoe? ·      Adakah pergerakan dada – perut waktu bernafas? ·      Hitung frekuensi pernafasan korban. ·      Adakah sianosis? ·      Adalah jejas di dada? e.    Dengar: ·      Tempelkan pipi penolong ke hidung korban, sambil mendengarkan suara nafas korban, apakah normal, menurun, menghilang, atau suara nafas tambahan f.      Raba ·      Apakah ada hawa ekspirasi? ·      Palpasi dada korban apakah ada udema torak, nyeri tekan.
6.    Kaji kondisi sirkulasi darah korban dengan melakukan: Raba nadi arteri carotis, rasakan denyutannya, jika tidak teraba maka lakukan resisutasi jantung-paru. Raba nadi arteri radialis, hitung frekuensinya, tachicardia atau tidak Raba ekstremitas, terasa dingin atau tidak? Lihat apakah ada luka dan perdarahan yang banyak.
7.    Kaji tingkat kesadaran dan status neurologis korban dengan melakukan: Alert, Verbal respon, Pain respon, Unresponse Lihat respon pupil korban Lihat anggota gerak apakah mengalami kelumpuhan?
8.    Kaji kondisi cedera tambahan (exposure) dengan melakukan: Gunting Pakaian dan lihat jejas b.    Lakukan Posisi Log Roll (nilai bagian belakang), jika ada fraktur cervikal, minta bantuan orang lain c.    Catat kelainan yg ditemukan terutama yg mengancam d.    Cegah hipotermia Pakaikan selimut hangat
9.    Buat keputusan apakah korban dalam kategori: a.    Kritis (Critical): Cardiac arrest, Respiratory Arrest b.    Tidak stabil (Unstable): Kesulitan bernafas dan jalan nafas tidak paten, trauma kepala dan dada yang berat, shock, nyeri dada yang hebat, fraktur tulang panjang, diduga meningitis, luka tusuk pada dada,leher, abdomen dan genitalia, Penurunan kesadaran, Luka bakar > 10% (orang dewasa), Luka bakar > 5% (anak-anak) c.    Resiko tidak stabil (Potential Unstable): Trauma yang serius, injuri yang tersembunyi, injuri ekstremitas dengan kerusakan saraf dan sirkulasi d.    Stabil (Stable): Injuri yang kecil (minor) dengan tanpa perdarahan yang banyak, tidak ada kerusakan saraf dan sirkulasi, tidak ada tanda-tanda shock, tidak ada komplikasi lainnya
10.  Untuk korban yang kritis dan tidak stabil segera ditransportasi dan diobati, dilakukan pencatatan tanda-tanda vital. Bila kondisi korban telah stabil maka dilakukan survey sekunder
11.  Untuk korban yang resiko tidak stabil dan stabil, dilakukan pencatatan tanda-tanda vital, dan survey sekunder.
Rujukan	1.    Campbell, J.E, 2004, BTLS, New Jersey; Upper saddle Riner 2.    PHECC, 2004, Pre Hospital Emergency Care Clinical Handbook, 3.    Clinical practice procedures, 2011, www.ambulance.qld.gov. au/.../03_cpp_assess

Malang, 24 September 2012 Pengajar RONI YULIWAR, S.Kep,Ns,M.Ked

Memuji Mu

AKU ADUKAN PADAMU

SEGALA MASA YANG KU LALUI TANPA-MU

.... SEGALANYA MENYIKSA….

SEGALANYA TA’ SEPERTI MILIK-MU

…. SEGALANYA HANYA SEDIKIT BAHAGIA

SEGALANYA TA’ MAMPU MENYINGKIRKAN

  BAHAGIA YANG ENGKAU BERIKAN

AKU BUTA AKAN SEGALANYA

  AKU HANYA BISA MELIHAT-MU

AKU TULI AKAN SEGALANYA

  AKU HANYA BISA MENDENGAR-MU

DAN ……. SEGALA DIRIKU

  HANYA IINGIN MEMUJI DIRI-MU

Dunia adalah Penjara

Rasulullah bersabda

 ( الدُّنْيَا سِجْن الْمُؤْمِن وَجَنَّة الْكَافِر ) 

Dunia adalah penjara bagi orang yang beriman, dan surga bagi orang yang ingkar.

Bahwasanya setiap orang yang beriman ketika di dunia, ia bagaikan terpenjara, terlarang dari syahwat-syahwat yang haram dan yang dibenci, ia pun dibebani oleh kewajiban taat dan hal-hal yang berat.

Namun ketika ia mati, maka saat itulah ia merasa bebas dari itu semua. saat itu pula ia kembali kepada Allah dan apa yang telah Allah persiapkan untuknya, yakni kenikmatan yang abadi. Istirahat dan ketenangan yang tak ada kurangnya sedikitpun. 

          Adapun orang kafir, maka mereka melakukan apapun yang mereka suka, bersenang-senang tanpa beban. Namun akan tiba saatnya ketika ia mati, ia menemui apa yang telah dijanjikan kepadanya, yakni adzab yang pedih, selama-lamanya.